Exame neurológico em pequenos animais

Um dos maiores desafios na clínica neurológica é a interpretação correta do exame. "Será que realmente o paciente está apresentando alterações? E, em caso positivo, essas alterações se devem a uma lesão neurológica?"

Para que se possamos responder estas e as inúmeras perguntas que surgem com confiança, devemos primeiramente conhecer o exame neurológico a fundo e realiza-lo de forma meticulosa e sistemática. Ao final, devemos responder às seguintes perguntas:

1. Os sinais clínicos observados são devidos a alterações no sistema nervoso?

2. Qual é a localização da lesão no sistema nervoso?

3. Quais são os principais tipos de doenças capazes de gerar essas alterações? 

4. Baseado na resposta à terceira pergunta, deve-se determinar a conduta a ser seguida e o prognóstico.

Essa postagem tem a finalidade de esclarecer pontos-chave na realização e interpretação do exame neurológico. A próxima postagem abordará a localização de lesão e diagnósticos diferenciais.

O exame neurológico começa com a ANAMNESE do animal. Dados clínicos básicos como espécie, idade, raça e sexo podem trazer informações importantes. Sabe-se que existem algumas alterações comuns em certas raças (doença do disco intervertebral em raças condrodistróficas como Daschunds, predisposição racial para epilepsia idiopática em Border Collies e Pastores Alemães), afecções genéticas que ocorrem com maior frequência em um determinado sexo (distrofia muscular do labrador, que ocorre com maior frequência em machos do que em fêmeas por estar relacionada ao cromossomo sexual X) e existem alterações mais frequentemente relacionadas a animais jovens (congênitas, infecções) e outras em animais mais velhos (neoplasias, infecções, degenerações). Outras informações que podem nos aproximar do correto diagnóstico são estado vacinal do animal, co-morbidades, ambiente em que animal vive, presença ou não de co-habitantes e estado de saúde dos mesmos, nutrição, informações sobre os pais e irmãos de ninhada e etc.

Além disso, durante obtenção do HISTÓRICO o médico veterinário deve se preocupar em conseguir respostas detalhadas do proprietário sobre o início, progressão e curso dos sinais clínicos, para que se possa definir uma lista de diagnósticos diferenciais. Sinais clínicos agudos, por exemplo, são geralmente ocasionados por condições vasculares, traumáticas ou tóxicas, enquanto alterações crônicas são, geralmente, decorrentes de processos degenerativos ou neoplásicos. Outras informações importantes obtidas durante o histórico são: medicações atuais ou já administradas e se houve melhora com as mesmas, presença ou não de dor, presença ou não de outros sinais indicativos de alteração neurológica (dependentes da localização de que se suspeita) e etc. O clínico deve estar ciente de que condições como sedação medicamentosa e histórico recente de crises epilépticas podem diminuir a acurácia do exame neurológico, pois ocasionam alterações nos testes neurológicos que não estão associadas a qualquer alteração do sistema nervoso. Além disso, a administração de analgésicos podem mascarar dor, que é um sinal importante. Dessa forma, deve-se questionar o proprietário quanto a isso.

A filmagem de episódios em casa pode ser útil para se identificar uma crise epiléptica, que, geralmente, não é vivenciada pelo médico veterinário no consultório. Além disso, o registro de outras alterações pode ser útil principalmente em gatos ou cães agressivos cujo exame neurológico é de difícil realização e pode ser alterado por estresse à manipulação. Caso possível, solicite ao proprietário que venha à consulta já munido das filmagens. 

A simples observação do animal durante o momento de obtenção da anamnese e histórico permite avaliar comportamento e estado mental, marcha e presença de déficits visuais. 

O exame neurológico sempre deve ser precedido de um bom EXAME CLÍNICO composto por, no mínimo, avaliação de coloração de mucosas, hidratação, linfonodos, frequências cardíaca e pulmonar, temperatura retal e palpação abdominal. Informações importantes podem ser obtidas nesse momento, como por exemplo hipertermia indicando um alteração infecciosa/inflamatória, identificação de massas à palpação abdominal e etc.

Após obtenção de histórico e anamnese e realização de exame clínico, o exame neurológico será iniciado. Esse pode ser dividido em oito partes principais. A ordem das partes do exame a serem realizadas irá depender, principalmente, da cooperação do animal. No entanto, é importante que o clínico tente manter sempre a mesma sequência de exames para criar sua própria sistemática e não se esquecer de nenhum teste.

1) Estado mental: nível de consciência e comportamento

Como citado anteriormente, essa avaliação tem início durante obtenção de anamnese e histórico, onde deve-se observar a interação do animal com o ambiente do consultório.  Espera-se que o animal perceba que está em um ambiente diferente: cada animal responde de uma maneira diferente, a depender principalmente da sua personalidade. De maneira geral, os cães investigam todo o consultório, farejando e observando as pessoas presentes.
A estrutura anatômica que garante a manutenção do nível de consciência é o sistema ativador reticular ascendente (SARA) localizado no tronco encefálico. Tal estrutura realiza conexões com o córtex, ativando-o a partir de estímulos aferentes internos e externos. Um nível de consciência adequado é classificado como alerta ou normal, enquanto as alterações podem ser classificadas de acordo com a ordem de gravidade em delírio, depressão ou sonolência, estupor e coma. É importante ressaltar que nem sempre a depressão do nível de consciência é primariamente neurológica. Situações que cursem com apatia como hipertermia ou inapetência podem ser interpretadas erroneamente como depressão de origem neurológica. Para evitar erros nesse sentido é importante considerar o exame neurológico como um todo e ter em mente que dificilmente alterações no sistema nervoso geram alteração única ao exame neurológico. Isso quer dizer que a apresentação de depressão do nível de consciência como único sinal neurológico é bastante improvável. Para diferenciação entre estupor e coma, é importante avaliar a resposta do animal a estímulos nociceptivos: ambas são situações de intensa depressão do estado mental, porém no estupor o animal reage a estímulos dolorosos, o que não ocorre no estado de coma.

Já o comportamento é controlado pelo tálamo-córtex. Agressividade, andar compulsivo, vocalização, alteração do ciclo de sono e “head pressing” (pressionar de cabeça contra obstáculos) são exemplos de algumas alterações comportamentais. É importante questionar quanto ao comportamento do animal em casa pois muitas vezes tais alterações podem não ser evidenciadas durante todo o tempo, especialmente quando os animais estão estressados
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2) Postura

A postura deve ser avaliada de acordo com observação de posicionamento de cabeça, tronco e membros em relação ao ambiente e deve ser classificada em normal ou inadequada. Existem diversas estruturas responsáveis pela manutenção da postura como o sistema visual, sistema vestibular, medula espinhal e sistema nervoso periférico. 

Head tilt (Inclinação de cabeça) Esta postura é caracterizada pela rotação do plano mediano da cabeça devido à desordem vestibular central ou periférica ipsilateral à lesão. Em casos de vestibulopatias paradoxais, em que os pedúnculos cerebelares ou lobos floculonodulares estiverem acometidos, o “head tilt” pode ser contralateral à lesão. Quando se suspeita de uma inclinação discreta da cabeça aconselha-se traçar uma linha imaginária entre os olhos (mais especificamente rimas palpebrais) e observar se a mesma possui alguma inclinação, o que caracteriza essa alteração postural. É importante ressaltar que a presença de dor cervical (torcicolo) pode levar a rotação do plano mediano da cabeça sem que haja outros sinais clínicos de uma vestibulopatia (importante lembrar de sempre levar em conta o exame neurológico como um todo! Nesses casos, caso haja dúvida é importante avaliar a presença de dor cervical para descartar torcicolo.)

Head turn(Rotação lateral da cabeça) Alteração postural caracterizada por rotação lateral da cabeça com manutenção do plano mediano perpendicular ao chão. A cabeça se rotaciona em direção ao tórax, motivo pelo qual tal alteração postural é também conhecida como pleurotótono (em direção às pleuras). Ocorre devido a alteração do tono da região cervical e indica lesão prosencefálica ipsilateral.

Curvaturas espinhais As curvaturas espinhais podem ocorrer em alterações congênitas ou adquiridas, permanentes ou intermitentes, e são classificadas em escoliose (desvio lateral da coluna), lordose (desvio ventral da coluna), cifose (desvio dorsal da coluna) e torcicolo (desvio lateral do pescoço devido a dor).

Rigidez descerebrada Postura caracterizada por rigidez e extensão dos quatro membros com opistótono e estado mental estuporoso ou comatoso. Relacionada a lesões graves da região rostral do tronco encefálico.

Rigidez descerebelada Postura caracterizada por extensão dos membros torácicos, flexão dos membros pélvicos e opistótono. Diferentemente da rigidez descerebrada, o animal permanece com um nível de consciência alerta. Geralmente, está relacionada a lesões cerebelares agudas e pode ter apresentação episódica. 

Posição de Schiff-Sherrington Esta alteração postural é caracterizada por extensão rígida de membros torácicos com propriocepção e função motora normal, e flacidez de membros pélvicos com diminuição ou ausência da função motora. Ocorre em casos de lesão, geralmente, grave e aguda da medula toracolombar, em que há dano às “border cells” (neurônios inibitórios ascendentes que se projetam cranialmente na substância cinzenta lateral dos segmentos craniais da medula lombar e que inibem os neurônios motores inferiores dos membros torácicos). Como não há lesão de neurônios motores superiores para os membros torácicos mas somente uma perda de inibição dos neurônios motores inferiores, o animal apresentará hipertonia desses membros sem perda de propriocepção ou função motora. Apesar de lesão de neurônio motor superior, a apresentação da característica de lesão de neurônio motor inferior para os membros pélvicos é devida a gravidade da lesão medular e, na maioria das vezes, é transitória. 

Posturas plantígrada e palmígrada Alteração postural onde os animais utilizam os carpos e metacarpos (membros torácicos:postura palmígrada) ou tarsos e matatarsos (membos pélvicos: postura plantígrada) como apoio, tanto na locomoção quanto em repouso. São indicativas de alteração em algum componente do sistema nervoso periférico (miopatias, neuropatias ou axonopatias).

3) Marcha 

A avaliação da marcha é, em conjunto com a avaliação dos reflexos posicionais, teste de grande importância naqueles pacientes com alterações locomotoras. Deve ser realizada em área ampla, plana e não escorregadia. Para que haja uma marcha normal é necessário que tronco encefálico, cerebelo, medula espinhal, nervos periféricos, junção neuromuscular e músculos tenham suas funções íntegras. Ao contrário de seres humanos e primatas superiores, o prosencéfalo não é importante para uma marcha adequada em cães e gatos. Dessa forma, de uma maneira geral alterações prosencefálicas não geram alterações de marcha.

É necessário avaliar a marcha em diferentes pontos de vista: de frente, de trás e lateralmente. O animal deve ser guiado para caminhar em linha reta, em círculos e realizar curvas para ambos os lados. É interessante também subir e descer escadas e observar a facilidade de realização dessas tarefas. 

A marcha pode ser classificada em normal ou anormal. Quando normal, a marcha é definida como uma correta sequência de movimentos voluntários. Quando anormal, pode ser devido à incoordenação (ataxia), fraqueza (paresia/paralisia) ou claudicação. Para reconhecimento de alterações sutis é interessante filmar a marcha do animal de diferentes ângulos e, após, realizar uma avaliação em câmera lenta. Para reconhecimento de anormalidades o clínico deve se perguntar:
1.“a marcha está normal ou anormal?”
2.“quais membros estão acometidos?”
3. “se anormal, o animal apresenta fraqueza, ataxia ou claudicação?".

Ataxia é sinônimo de incoordenação. Deve-se questionar: "o animal tem consciência de onde seus membros estão durante a marcha?" Se a resposta for não, ele apresenta ataxia, que pode ser de origem proprioceptiva (devido à lesão na medula espinhal), vestibular (decorrente de alterações vestibulares) ou e cerebelar (associada à lesões no cerebelo). Para classificação da ataxia é importante observar outros sinais relacionados: em lesões medulares, a ataxia proprioceptiva será acompanhada de outros sinais como alteração de tônus e de reflexos espinhais a depender da região medular acometida (C1-C5: lesão de neurônio motor superior para os 4 membros, com manutenção/aumento de tônus e reflexos espinhais para os 4 membros; C6-T2: lesão de neurônio motor inferior para os membros torácicos, com redução de tônus e reflexos espinhais para esses membros, e lesão de neurônio motor superior para os membros pélvicos, com com manutenção/aumento de tônus e reflexos espinhais para tais membros; T3-L3: membros torácicos sem alteração e lesão de neurônio motor superior para os membros pélvicos, com com manutenção/aumento de tônus e reflexos espinhais para tais membros; L4-S3: membros torácicos sem alteração e lesão de neurônio motor inferior para os membros torácicos, com redução de tônus e reflexos espinhais para esses membros); em lesões vestibulares o animal apresentará, além da incoordenação, "head tilt", andar em círculos, nistagmo; já em lesões cerebelares, observa-se, em associação à ataxia, hipermetria, tremores - principalmente de intenção, manutenção dos membros em base ampla e quedas.

Deve-se observar também a habilidade do animal em realizar movimentos. Caso esteja alterada, pode-se dizer que o animal apresenta fraqueza que, dependendo do grau de acometimento, pode ser classificada em paresia ou paralisia/plegia.

Paresia é definida como diminuição da capacidade de movimentação voluntária dos membros e paralisia (plegia) é a ausência total dessa movimentação voluntária. Nos quadros em que se suspeite de plegia é importante suportar o peso do animal, a fim de diferenciar quadros de paresia não ambulatorial (aqueles em que o animal apresenta alguma função motora quando tem seu peso suportado, mas não o suficiente para se movimentar sem auxílio) de quadros de paralisa/plegia (em que, mesmo com auxílio, o animal não apresenta qualquer tipo de função motora). Tal diferenciação é importante pois altera o prognóstico do animal. Dependendo de quais membros estão acometidos a paresia ou paralisia podem ser ainda classificas como: 

• Tetraparesia/paralisia: alteração na função motora dos quatro membros associada à lesão cranial ao segmento medular T3 ou a uma desordem generalizada de sistema nervoso periférico. 

• Paraparesia/plegia: alteração na função motora dos membros pélvicos associada à lesão caudal ao segmento medular T2. 

• Monoparesia/plegia: alteração na função motora de um membro, geralmente, associada à lesão de nervos periféricos local ou a lesões lateralizadas periféricas no plexo braquial ou lombosacro. 

• Hemiparesia: alteração na função motora dos membros de um lado do corpo devido à lesão lateralizada cranial a T2. Quando a lesão encontra-se entre a porção caudal do tronco encefálico e o segmento espinhal T2, a alteração da função motora é ipsilateral à lesão. Porém, se a lesão situar-se rostralmente ao tronco encefálico e no prosencéfalo, a alteração torna-se contralateral à lesão.

Ainda na avaliação de marcha, o tamanho da passada deve ser avaliado. Quando alterado, é chamado de dismetria, que pode ser dividido em hipometria (passadas curtas) e hipermetria (passadas longas).

A claudicação pode ser de origem ortopédica ou, de forma muito menos frequente, de origem neurológica devido à dor relacionada à compressão de raízes nervosas. Para observar claudicação principalmente de membros torácicos deve-se observar a movimentação da cabeça. Em muitos casos o animal eleva a cabeça quando esse membro se aproxima do solo na tentativa de desviar o apoio do peso do membro torácico para a região traseira.

Além disso, a simples observação da marcha permite avaliar a percepção visual de obstáculos e informa o estado mental e percepção visual do animal.

Deve-se avaliar também se o animal consegue manter uma direção fixa de marcha ou se apresenta andar em "zigue-zague" ou, ainda, andar em círculos. Tal alteração pode ser observada em animais que apresentem lesão em prosencéfalo ou tronco encefálico. Geralmente, o círculo é realizado ipsilateralmente à lesão. 

4) Movimentos involuntários 

Animais com alterações neurológicas podem apresentar diversos tipos de movimentos involuntários que, apesar de possuírem etiologias distintas, são muito parecidos na apresentação inicial. Em um paciente neuropata estes movimentos involuntários são identificados como: tremores (de ação, repouso e de intenção), miotonias, mioquimia, desordens de movimento (discinesias, distonias, coréia, balismo, atetose), mioclonia, catalepsia, crises epilépticas, “head bobbing” e serão abordados nas próximas publicações deste blog. 

5) Reações posturais 

Tratam-se de respostas complexas que envolvem a participação de quase todos componentes do sistema nervoso. Proprioreceptores localizados nas articulações, tendões, músculos e ouvido interno captam a informação externa quanto ao posicionamento em tempo real, que é transmitida para o córtex prosencefálico, onde é processada e retransmitida para a musculatura. O posicionamento proprioceptivo e o saltitamento são os dois testes posturais realizados na rotina em cães. Em gatos, realiza-se, em substituição a esses exames, a avaliação do extensor postural e posicionamento tátil e visual. A depender da apresentação do animal pode-se realizar também outros exames como hemi-caminhada, carrinho-de-mão e etc. Alterações nesses testes indicam, com precisão, alteração no sistema nervoso, mas não a sublocalização exata da lesão, por isso diz-se que são os testes mais sensíveis e menos específicos do exame neurológico. É importante ressaltar que as reações posturais geralmente estarão normais em afecções musculares se for realizado o suporte de peso do animal de forma adequada. Por isso, parte muito importante dessas avaliações é realizar o suporte de peso do animal. Além disso, é interessante analisar também o tônus extensor dos membros com o animal em estação, antes da realização das reações posturais. Para tanto, deve-se realizar suaves movimentos de flexão dos membros com o animal de pé. Em caso de hipertonia grave é possível levantar todo o corpo do animal apenas realizando esse movimento. Além disso, essa avaliação deve ser realizada também com o animal em decúbito lateral durante o teste dos reflexos miotáticos (de uma maneira geral, a avaliação de tônus dos membros pélvicos - MPS é melhor realizada com o animal em estação e dos membros torácicos - MTS com o animal em decúbito lateral).

Propriocepção

Tal teste avalia praticamente todas as estruturas do sistema nervoso, com exceção do cerebelo. Para avaliação da propriocepção, deve-se posicionar o animal em postura quadrupedal em superfície não deslizante e suportar, com uma das mãos, parte do seu peso pelo tórax (para avaliação dos membros torácicos) ou abdômen (para avaliação dos membros pélvicos). Com a outra mão reposiciona-se uma das patas, de modo que sua superfície dorsal fique em contato com o chão. Espera-se que o animal retorne a pata ao posicionamento anatômico imediatamente. O teste deve ser repetido até que o examinador tenha plena confiança na resposta apresentada, já que déficits sutis podem estar presentes. Tal teste é particularmente difícil de ser executado em gatos, pois dificilmente permitem o manuseio de suas patas. A avaliação da propriocepção é especialmente importante para diferenciação de quadros ortopédicos de neurológicos, uma vez alterações ortopédicas muito dificilmente cursam com alteração de propriocepção. Além disso, caso se suspeite de uma alteração ortopédica, deve-se proceder o exame ortopédico, que deverá apresentar alteração nesses casos.

Em gatos, em substituição à avaliação da propriocepção muitas vezes realiza-se avaliação do posicionamento visual e tátil.

Saltitamento 

O teste de saltitamento é realizado segurando o paciente, de modo que grande parte de seu peso corporal seja sustentado por um único membro, enquanto o animal é deslocado lateralmente.  O animal deverá apresentar uma resposta de reposicionamento do membro, para acompanhar o restante do corpo. Comparam-se os membros, já que a mesma resposta deve ser visibilizada em ambos os lados (sempre compara-se MTD com MTE e MPD com MPE, nunca deve-se comparar MT com MP pois apresentam respostas distintas). Animais com afecções ortopédicas graves terão dificuldade para realizar esse teste se o peso corporal não for adequadamente suportado (por conta de dor). Em animais de grande porte, em que o suporte de peso se torna difícil, recomenda-se realizar o hemisaltitamento.

Em gatos, em substituição ao saltitamento realiza-se avaliação do tônus extensor postural.

6) Nervos cranianos

Os nervos cranianos são compostos por 12 pares de nervos que possuem seus núcleos no prosencéfalo (I e II) e tronco encefálico (III e IV – Mesencéfalo, V motor- Ponte, V sensitivo,VI, VII, VIII, IX, X, XI e XII – Medula oblonga). 

Dos 12 pares de nervos cranianos, durante o exame neurológico realiza-se rotineiramente a avaliação dos pares II-VIII. O exame dos nervos cranianos deve ser realizado quando o animal estiver relaxado (tenho costume de realizar logo após o exame das reações posturais) e com o mínimo de contenção possível. Pode ser realizado seguindo a sequência dos nervos cranianos de II a VIII ou por regiões. São realizados: avaliação de reação à ameaça, reflexo pupilar, avaliação do reflexo oculocefálico, posicionamento ocular em repouso e posicional, sensibilidade do plano nasal, simetria facial, reflexo palpebral e sensibilidade facial.

Os pares de nervos cranianos estão descritos a seguir: 

I - Olfatório
II - Óptico
III - Oculomotor
IV - Troclear
V - Trigêmio
VI - Abducente
VII - Facial
VIII - Vestibulococlear
IX - Glossofaríngeo
X - Vago
XI - Acessório
XII - Hipoglosso

Reação à ameaça: II ipsilateral, córtex visual contra-lateral, VII e cerebelo ipsilateral
A reação à ameaça é um comportamento aprendido e não um reflexo propriamente dito, pode estar ausente em animais normais de idade inferior a 10 a 12 semanas principalmente devido à imaturidade cerebelar. Para realização desse teste devem-se avaliar os olhos separadamente. Para tanto, o clínico deve cobrir um dos olhos, e após tocar suavemente o canto medial do olho testado para chamar a atenção do animal, realizar um movimento de ameaça. O movimento deve ser executado a uma distância considerável do olho para evitar o deslocamento de ar, o que poderia sensibilizar terminações do nervo trigêmeo. Assim que o gesto de ameaça é realizado, o animal deve imediatamente fechar as pálpebras por completo. A porção aferente  desse teste é transmitida pelo nervo óptico (II) (informação visual do movimento de ameaça), no córtex visual a informação do movimento de ameaça é conscientemente entendida e a porção eferente é composta pelo nervo facial (VII) (que realiza o fechamento das pálpebras) e modulada cerebelo.

Tamanho e simetria pupilar e reflexo pupilar: II e III (parassimpático) ipsilateral

A avaliação da simetria pupilar deve ser realizada tanto em ambiente escuro quanto claro. Para avaliação do reflexo pupilar à luz, os olhos devem ser previamente cobertos para que haja midríase e se possa avaliar a resposta à luz. Antes de realizar o teste é interessante posicionar a fonte de luz entre os olhos e acima do nariz para observar se existe alguma evidência de assimetria pupilar ou anisocoria. Avalia-se a resposta de contração da pupila que recebeu a luz (reflexo pupilar direto) e da pupila contralateral (reflexo pupilar consensual). A resposta consensual existe porque parte das fibras do nervo óptico que trazem a informação de luz se cruzam no quiasma óptico, e parte se mantem sem se cruzar. O reflexo consensual, geralmente, é um pouco mais lento que o reflexo direto, devido ao menor número de fibras envolvidas neste reflexo. No reflexo pupilar à luz, o nervo óptico (II) é responsável pela função sensitiva (recebe o estímulo luminoso) e o núcleo parassimpático do nervo oculomotor (III) é responsável pela função motora de constrição pupilar. É importante salientar que esse reflexo não testa a visão do animal, apesar do nervo óptico estar envolvido. Animais que possuem cegueira cortical não terão alteração no reflexo pupilar, apesar do déficit visual. Trata-se de um reflexo, ou seja, não há envolvimento consciente (córtex). Por isso, deve-se realizar essa avaliação também em animais cegos, para que se possa definir com exatidão a localização da lesão que gerou o déficit visual.

Posicionamento dos globos oculares em repouso e após alteração da posição da cabeça III, IV, VI e VIII

O estrabismo é um posicionamento anormal do globo ocular. Caso observado com a cabeça do animal em repouso, denomina-se estrabismo patológico. Caso observado após alteração da posição da cabeça, denomina-se estrabismo posicional. O posicionamento normal dos globos oculares é dependente da inervação da musculatura periorbital pelos nervos cranianos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI) e de uma função normal do sistema vestibular (porção aferente que envia estímulos em tempo real sobre posicionamento da cabeça). Para avaliação do posicionamento dos globos oculares, o avaliador deve posicionar-se de frente para o animal e observar qualquer desvio patológico e/ou posicional, após elevação e extensão do pescoço. Estrabismo patológico lateral é decorrente de uma lesão do nervo oculomotor (III), enquanto que o medial ocorre devido à lesão do nervo abducente (VI), o de rotação do globo ocular por causa da lesão do nervo troclear (IV) e o estrabismo posicional ventral é consequência de lesão do nervo vestibulococlear (VIII). 

Reflexo oculocefálico VIII, III, IV, VI

Para avaliação do reflexo oculocefálico (ou nistagmo fisiológico) deve-se movimentar a cabeça do animal para ambos os lados na direção horizontal. A resposta esperada é um movimento rítmico e involuntário dos olhos (nistagmo fisiológico) que, geralmente, apresenta uma fase lenta na direção oposta à rotação da cabeça e fase rápida na mesma direção. Na ausência de movimentação da cabeça não deve haver nistagmo e quando este encontra-se presente é classificado como nistagmo patológico. Ainda, quando o nistagmo é deflagrado pela alteração no posicionamento da cabeça este é denominado nistagmo posicional e indica, na maioria das vezes, uma lesão do sistema vestibular. O nistagmo pode ser rotacional, horizontal ou vertical (esse último geralmente relacionado à quadros vestibulares centrais). O nervo vestibulococlear (VIII) é responsável pelo estímulo aferente que leva informações relativas ao posicionamento da cabeça, enquanto os nervos cranianos responsáveis pela inervação extra-ocular oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI) realizam a resposta eferente de reposicionamento do globo ocular.

Reflexo palpebral e sensibilidade facial V e VII

Para avaliação do reflexo palpebral o clínico deve deflagrar um estímulo tátil suave nos cantos medial e lateral das pálpebras, e espera-se que o animal feche as pálpebras. O estímulo pode ser realizado com a ponta dos dedos ou utilizando-se um cotonete. Para avaliação da sensibilidade facial devem-se realizar estímulos de toque na face em diferentes regiões com um cotonete ou pinça hemostática em que se espera, como resposta, contração da musculatura facial e fechamento de pálpebras. Em ambos os testes, participam da porção aferente (sensação de toque na face) os ramos do nervo nervo trigêmeo (V) oftálmico, maxilar e mandibular e, da porção eferente (fechamento palpebral) os ramos do nervo facial (VII). O ramo oftálmico do trigêmeo é responsável pela inervação sensorial da córnea, canto medial do olho, mucosa nasal e pele do dorso do nariz. Já o ramo maxilar é responsável pela inervação, principalmente, do canto lateral do olho, pele da bochecha e focinho. O ramo mandibular é responsável pela inervação da parte mandibular da face e cavidade oral.

Sensibilidade do plano nasal V ipsilateral, córtex contra-lateral, VII ipsilateral

O estímulo da mucosa nasal efetiva-se após fechamento de ambos os olhos do animal e espera-se como resposta uma movimentação de cabeça consciente. O nervo trigêmeo (V) é responsável pela porção aferente desse teste (sensação de toque no plano nasal), há a percepção consciente do estímulo no córtex contra-lateral e a porção eferente (movimentação da face e piscar) é realizada pelo nervo facial (VII).

Simetria facial: músculos da mastigação V, expressão facial VII

Realiza-se observação da face do animal em que se busca observar qualquer assimetria entre a face direita e esquerda. Assimetria facial pode ser gerada por hipotrofias musculares dos músculos da mastigação, que estão relacionadas a lesão da porção motora do nervo trigêmeo - V ou por ptoses de pálpebra, lábio ou orelha, que indicam lesão da porção eferente do nervo facial - VII. Após avaliação da simetria facial é interessante observar o tônus mandibular, que pode indicar lesões precoces do nervo trigêmeo (V) antes que se visibilize qualquer grau de hipotrofia. 

Demais pares de nervos cranianos

Para avaliação dos nervos cranianos glossofaríngeo (IX) e vago (X) realiza-se o reflexo de deglutição ou ânsia. Para tal, aplica-se uma pressão externa nos ossos hioides e na cartilagem tireóide, para gerar a deglutição ou, em animais mansos, estimula-se diretamente a faringe, com um dos dedos, para provocar o reflexo de ânsia. Lesões nesses pares de nervos cranianos podem resultar em disfagia, paralisia de laringe, disfonia e regurgitação. De maneira geral, tais nervos são avaliados somente nos casos em que há histórico sugestivo de disfunção dessas estruturas (como nos casos em que há disfonia e disfagia, por exemplo).

A observação do tônus e simetria de língua avalia a integridade do nervo hipoglosso (XII) que fornece inervação motora para os músculos da língua.

Lesão no XI par de nervos (acessório) pode gerar hipotrofia da musculatura do trapézio.

7) Reflexos miotáticos 

A avaliação dos reflexos miotáticos (ou espinhais) e do tônus muscular auxilia na localização de lesões na medula espinhal, por permitir diferenciar sinais de lesão de neurônio motor superior ou neurônio motor inferior (assunto que será melhor abordado na próxima postagem: Localização de lesão no sistema nervoso) e é considerada como uma continuação da avaliação das reações posturais. Com isso muitos clínicos optam por testar os reflexos miotáticos imediatamente após as reações posturais (costumo realizar essa avaliação após exame dos nervos cranianos). 

Para avaliação dos reflexos espinhais dos membros torácicos, apenas o tônus flexor (reflexo de retirada) é avaliado. Tal reflexo avalia a integridade do segmento espinhal C6-T2 e nervos a ele relacionados, mais especificamente do nervo musculocutâneo (localizado no segmento medular C6-C8). Com o animal em decúbito lateral, o clínico deve pinçar o interdígito com o dedo ou uma pinça hemostática, realizando pressão suficiente para provocar flexão completa dos músculos flexores e a retirada do membro. Em caso de ausência de resposta, todos os interdígitos devem ser testados. A retirada do membro demonstra apenas um reflexo e não a presença ou não de nocicepção, garantindo somente a integridade do segmento testado. Pode haver casos em que haja percepção de dor profunda e o animal não seja capaz de retirar o membro, ou vice-versa: não haver percepção de dor profunda e, ainda assim, o animal ser capaz de retirar o membro. Outros reflexos como: extensor radial do carpo, bíceps e tríceps também podem ser verificados mas, além de sua realização ser mais difícil, suas respostas são pouco confiáveis, visto que animais normais podem apresentar esses reflexos diminuídos ou podem apresenta-los normais mesmo na presença de lesões. Portanto, na rotina não são realizados. 

Para avaliação dos reflexos espinhais nos membros pélvicos, apenas o tônus flexor (reflexo de retirada) e reflexo patelar são testados. Nos membros pélvicos, o reflexo de retirada avalia a integridade do segmento espinhal L4-S3 e nervos ciático, que sai da região medular de L6-S2, e femoral, que sai da região medular de L4-L6. Do mesmo modo que para o membro torácico, deve-se pressionar todos os interdígitos, gerando flexão de quadril e jarrete. O reflexo patelar avalia a integridade dos segmentos espinhais L4-L6 e do nervo femoral. Este teste é bastante confiável por ser monossináptico (envolvimento apenas de um neurônio aferente que faz sinapse direta com um neurônio eferente). Para avaliá-lo, o membro testado deve ser mantido relaxado em flexão parcial, de forma que se possa desferir um golpe suave no tendão patelar com um martelo de Taylor. Deve-se também testar o membro que se encontra em decúbito. A resposta esperada consiste de extensão do membro devido à contração reflexa do músculo quadríceps femoral. Animais idosos, com luxação de patela (importante corrigir a luxação para realizar o teste), com hipotrofia e contratura grave do quadríceps femoral podem apresentar esse reflexo diminuído, mesmo que não haja lesão em neurônio motor inferior.  Outros reflexos como: tibial cranial, ciático e gastrocnêmio podem ser verificados, mas não são realizados na prática clínica neurológica pelos mesmos motivos explicitados nos  outros reflexos para membros torácicos.

É importante classificar os reflexos miotáticos em presentes ou ausentes. A diferenciação em aumentado é difícil e não tem relevância clínica, visto que a manutenção do reflexo ou a ocorrência de reflexo aumentado indicam o mesmo: lesão de neurônio motor superior, enquanto a ausência ou redução do reflexo indica lesão de neurônio motor inferior.

Reflexo perineal 

A estimulação do períneo com uma pinça hemostática resulta em contração do esfíncter anal e flexão da cauda. Esse reflexo testa a integridade do nervo pudendo e segmentos espinhais S1-S3 e região de cauda equina. Logo, a ausência desse reflexo indica lesão de neurônio motor inferior para a região S1-S3 (presença de lesão nessa região).

Reflexo cutâneo do tronco

Com o paciente em estação ou decúbito esternal, realiza-se leve pinçamento da pele nas regiões laterais aos processos espinhosos. Realiza-se tal avaliação no sentido caudo-cranial, inciando-se em região cranial à transição lombossacral, sempre em avaliações bilaterais. A resposta esperada é a contração bilateral do músculo cutâneo do tronco, resultando em espasmo da pele. Um ponto de corte evidente sugere uma lesão localizada aproximadamente 2 vértebras craniais a esse local. Exemplo: animal passa a apresentar reflexo cutâneo do tronco em região aproximada de T13 : lesão provavelmente está em região aproximada de T11. Esse reflexo avalia integridade sensorial dos dermátomos da coluna e a resposta eferente (espasmo da pele) do nervo torácico lateral, que sai da medula espinhal no segmento medular C6-T1. É particularmente importante para localização de lesão na medula espinhal toracolombar.

8) Avaliação de dor

Palpação da coluna

É realizada por meio de palpação lateral aos processos espinhosos para realizar pressão sobre raízes nervosas. Na coluna toracolombar, é realizada por meio de palpação crânio-caudal, aumentando-se progressivamente a força (primeiro realiza-se leve pressão, caso não haja reação realiza-se pressão moderada e, após, intensa). A coluna cervical é avaliada ao final, palpando-se os espaços intervertebrais em direção caudo-cranial. É importante para diferenciar doenças que cursam com ou sem dor espinhal. De maneira geral, para haver dor espinhal deve haver envolvimento de meninges, raízes nervosas ou periósteo. 

Nocicepção

Deve ser avaliada apenas em animais que apresentem paralisia, apertando os interdígitos e dígitos com pinça hemostática. A resposta avaliada é somente a percepção de dor consciente: o animal deve indicar que sentiu o estímulo por meio de agitação, latidos, choro, etc. A flexão do membro não é importante nessa avaliação, uma vez que indica somente a integridade do neurônio motor inferior e não a presença de dor.

Ao final do exame neurológico todos os achados devem ser documentados na ficha neurológica (exemplo a seguir). Deve-se ser capaz de afirmar se a alteração é ou não é gerada por lesão neurológica, em caso positivo deve-se ser capaz de localizar a lesão, fazer o levantamento de diagnósticos diferencias (segundo acrônimo DAMNITV), exames complementares necessários para confirmar ou descartar as suspeitas clínicas e prognóstico.

FICHA NEUROLÓGICA

PRIMEIRA CONSULTA (     )          RETORNO (     )                                       DATA:

ANIMAL: ______________________________________________________________________

TUTOR: _______________________________________________________________________

NÚMERO DE FICHA: ______________________________________________________

HISTÓRICO/ANAMNESE:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Estado mental:

Nível de consciência(tronco encefálico e córtex – SARA) alerta (  ) deprimido (  ) estupor (  ) coma (  )

Comportamento (tálamo-córtex) normal (  ) alterado (  ) - descrição

Postura (cabeça, tronco, membros) head tilt (  ) head turn (  ) base ampla (  )

rigidez descerebrada (  ) rigidez descerebelada (  ) schiff-sherrington (  ) cifose (  ) lordose (  )      escoliose (  ) posição plantígrada (  ) posição palmígrada (  )  opistótono (  ) posição de esfinge (  )                                 

Movimentos involuntários?

Locomoção (integração entre visão, equilíbrio, propriocepção in e consc e função motora)   

Descrição e membros afetados (normal, claudicação, ataxia, paresia) _________________________________

Tipo de ataxia (vestibular, cerebelar, proprioceptiva) ______________________________________________

Andar compulsivo ou em círculos? _____________________________________________________________

Nervos cranianos

	Esq.	Dir.		Esq.	Dir.
Ameaça (II, VII, córtex, cerebelo)			Reflexo palpebral (V, VII)
Tamanho e simetria pupilar (II, III)			Sensibilidade nasal (V, córtex)
Reflexo pupilar dir cons (II, III OS)			Simetria da face:
Posição ocular (VIII, III, IV, VI)			Mm. Temporal/masseter (V)
Reflexo oculocefálico (VIII, III, IV, VI)			Mm. Expressão facial (VII)
Nistagmo patolológico (VIII)			Inclinação da cabeça (VII)
Tipo (H, V, R) e fase rápida			Histórico de disfonia, disfagia (IX, X)
Posicionamento ocular posicional			Simetria da língua (XII)

Reações posturais (+4 clônus, +3 aumentado, +2 normal, + 1 reduzido, 0 ausente)

	MTD	MTE	MPD	MPE
Propriocepção consciente
Saltitar
Posicionamento tátil (gatos)
Extensor postural (gatos)

Reflexos segmentares

	MTE	MTD	MPE	MPD
Tônus muscular
Patelares (femoral L4-L6 ext)	---------------------	---------------------
Flexor (C6-C8 muscc. L6-S2 ciático)
Perineal (pudendo S1-S3)		-----------------------	Tônus de cauda    (nervos caudais)
Reflexo cutâneo do tronco (caudo cranial) (torácico lateral C8-T1)		Função urinária		Defecação

Hiperpatia (crânio caudal): ___________________________________________________________

Nocicepção: _______________________________________________________________________

Localização da lesão ________________________________________________________________

Diagnósticos diferenciais: _____________________________________________________________

Exames complementares _____________________________________________________________

Diagnóstico definitivo ________________________________________________________________

Tratamento________________________________________________________________________________________

Publicação baseada no capítulo "Exame neurológico em pequenos animais".

COELHO, M. P. R. C.; GUTIERREZ, J. S.; MARTINS, B. C. Exame neurológico em pequenos animais. Cadernos Técnicas de Veterinária e Zootecnia (UFMG), v. 69, p. 7-25, 2013.

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Por: Maria Paula Rajão

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